PKAN

PKAN

La neurodegenerazione associata alla patotenato chinasi (PKAN) è la forma più comune di NBIA. È causata da mutazioni nel gene PANK2 che determina un deficit dell’enzima pantotenato chinasi coinvolto nella sintesi del Coenzima A, molecola fondamentale in numerosi processi cellulari.

I segni e sintomi neurologici di PKAN includono distonia, disartria e spasticità.

La distonia è sempre presente e spesso è una delle prime manifestazioni: quella craniale e degli arti può condurre, rispettivamente, a traumi ricorrenti della lingua che in alcuni casi impongono l’avulsione dentaria o a fratture traumatiche delle ossa lunghe a causa della combinazione di continuo stress meccanico e la presenza di osteopenia. Il coinvolgimento del tratto corticospinale è comune. Le crisi epilettiche sono un’evenienza rara. In alcuni casi si osserva deterioramento intellettivo.

La PKAN è generalmente divisa in forma classica e forma atipica, anche se alcune persone presentano caratteristiche intermedie tra queste due categorie. Gli individui con la forma classica hanno una progressione dei sintomi più rapida. Mentre, la forma atipica progredisce lentamente negli anni.

Le caratteristiche cliniche della PKAN classica sono abbastanza omogenee. L’esordio si colloca durante la prima infanzia, spesso prima dei sei anni (età media 3-4 anni). Il sintomo più frequente è un disturbo del cammino dovuto spesso alla combinazione di più fattori quali rigidità, distonia e spasticità, o alla presenza di deficit campimetrici nei bambini affetti da retinopatia. Alcuni bambini hanno un ritardo di sviluppo, che è soprattutto motorio ma in certi casi è globale. La presenza di sintomi visivi può essere il motivo di una prima valutazione medica. L’alluce striatale e la distonia delle estremità superiori sono sintomi che si presentano meno comunemente all’esordio. La PKAN è una malattia neurodegenerativa e il grado di progressione è legato all’età d’esordio; i bambini con esordio più precoce sono quelli che declinano più rapidamente.

La degenerazione retinica occorre in 2/3 degli individui affetti da PKAN classica e si manifesta secondo un’evoluzione clinica tipica con cecità notturna, seguita da una progressiva riduzione del campo visivo periferico fino all’eventuale cecità completa. L’atrofia ottica è stata osservata nella PKAN solo occasionalmente.

Con l’avanzare della malattia, distonia e spasticità compromettono la deambulazione autonoma e la maggior parte dei soggetti affetti sono costretti alla sedia a rotelle nella seconda decade di vita. Per alcuni questo accade molto prima. La malattia progredisce con velocità non uniforme. Gli individui affetti sperimentano periodi di rapido deterioramento, che spesso persistono per 1-2 mesi, intercalati da periodi più lunghi di relativa stabilità del quadro clinico. Le cause più comuni di stress e attivazione del catabolismo non sembrano correlarsi con periodi di peggioramento, rispetto al quale non sono state ancore identificate le cause. Le abilità perdute solitamente non sono più riacquistate. La durata della vita è variabile. Con il miglioramento delle cure mediche, un maggior numero di individui affetti raggiunge l’età adulta. La distonia oro-buccale può associarsi a difficoltà di deglutizione e di alimentazione. Può occorrere morte prematura, più verosimilmente legata a complicanze come l’immunodeficienza da malnutrizione o le polmoniti ab-ingestis che al progredire della malattia di base.

Per quanto riguarda la PKAN atipica, l’esordio è più tardivo (nelle prime 3 decadi della vita con età media 14 anni) e l’andamento lentamente progressivo. Le caratteristiche cliniche sono più varie rispetto alla forma classica. Generalmente si presenta un coinvolgimento del linguaggio sia come manifestazione isolata sia in associazione ad altri disturbi. Il disturbo del linguaggio comprende la palilalia (ripetizione di fonemi o parole o frasi), la tachilalia/tachilogia (parlata rapida) e la disartria (scarsa articolazione, pronuncia indistinta). Sono comuni sintomi psichiatrici che includono disturbi di personalità con impulsività e scoppi improvvisi di rabbia, depressione e labilità emotiva. I pazienti possono inoltre presentare tic motori o vocali. Come nel caso della forma classica, il deterioramento cognitivo può essere un aspetto clinico della PKAN atipica. Il coinvolgimento motorio è generalmente un aspetto tardivo, sebbene individui con coinvolgimento motorio spesso presentino un dato anamnestico di goffaggine motoria nell’infanzia o nell’adolescenza. La spasticità, l’ipereflessia e altri segni di coinvolgimento piramidale sono frequenti e in alcuni casi sono responsabili di una limitazione del cammino autonomo. Alcuni individui presentano segni parkinsoniani come il fenomeno di “freezing” durante il cammino, soprattutto quando incontrano una variazione nella superficie del suolo o quando modificano il loro percorso (per es: girare l’angolo), e disturbi delle reazioni posturali. La retinopatia è un’eventualità rara nella forma ad esordio tardivo e l’atrofia ottica non è mai stata osservata.

Infine, alcuni pazienti presentano caratteristiche cliniche non inquadrabili né nella forma classica né in quella atipica: ad esempio, esordio precoce associato a progressione lenta della malattia con mantenimento della deambulazione autonoma per molti anni, oppure esordio tardivo con evoluzione particolarmente rapida e perdita della deambulazione entro pochi anni dall’esordio. Pertanto, seppure l’età d’esordio rappresenti un fattore abbastanza accurato nel predire la rapidità di progressione e la severità della malattia, è tuttavia necessaria cautela nell’utilizzo di tali elementi prognostici che non sono assoluti.

Recentemente sono state pubblicate la Buone Pratiche di Gestione Clinica della Pkan, frutto del lavoro del gruppo coordinato da Susan Hayflick presso l’Oregon Science & Health University (OSHU). Aisnaf ha contribuito a questo risultato non solo sostenendo economicamente il team dei medici ma anche condividendo l’esperienza dei genitori accumulata in molti anni di gestione della malattia. Il documento è un prezioso riferimento per chiunque si occupi di Pkan ed è consultabile in italiano alla pagina “Linee Guida PKAN“